HIV-AIDS

Penyebab HIV-AIDS

Penyakit HIV-AIDS disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan retrovirus yang menjangkiti sel-sel sistem kekebalan tubuh manusia, terutama CD4 positive T-sel dan makrofag yang merupakan komponen-komponen utama sistem kekebalan sel. Virus ini menghancurkan atau mengganggu fungsi kekebalan tubuh. Infeksi virus ini mengakibatkan terjadinya penurunan sistem kekebalan yang terus-menerus, yang akan mengakibatkan defisiensi kekebalan tubuh (Komisi Penanggulangan AIDS 2010).

Penyebab HIV/AIDS terdiri dari dua jenis yaitu virus HIV-1 yang terdapat di Amerika dan virus HIV-2 yang terdapat di Afrika (Wartono et al. 1999). Sistem kekebalan dianggap defisien ketika sistem tersebut tidak dapat lagi menjalankan fungsinya memerangi infeksi dan penyakit- penyakit. Orang yang kekebalan tubuhnya kurang (immunodeficient) menjadi lebih rentan terhadap berbagai ragam infeksi, yang sebagian besar jarang menjangkiti orang yang tidak mengalami defisiensi kekebalan. Penyakit-penyakit yang berkaitan dengan defisiensi kekebalan yang parah dikenal sebagai infeksi oportunistik karena infeksi-infeksi tersebut memanfaatkan sistem kekebalan tubuh yang melemah. AIDS adalah singkatan dari Acquired Immunodeficiency Syndrome dan menggambarkan berbagai gejala dan infeksi yang terkait dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh. Infeksi HIV telah ditetapkan sebagai penyebab AIDS. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi tertentu merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS (Komisi Penanggulangan AIDS 2010).

Patogenesa

Setelah HIV memasuki tubuh manusia, partikel virus bergabung dengan DNA sel penderita sehingga penderita akan terinfeksi seumur hidup. Dari semua orang yang terinfeksi hanya sedikit yang menjadi AIDS pada tiga tahun pertama dan sekitar 50% berkembang menjadi AIDS (Notoatmodjo 2007). Sebagian besar orang yang terinfeksi HIV tidak menyadarinya karena tidak ada gejala segera setelah terjadi infeksi awal. Gejala-gejala yang umum antara lain : gangguan kelenjar yang menimbulkan efek seperti demam yang disertai panas tinggi, gatal-gatal, nyeri sendi, dan pembengkakan pada limpa. Gejala ini terjadi pada saat seroconversion. Seroconversion adalah pembentukan antibodi akibat HIV yang biasanya terjadi antara enam minggu dan tiga bulan setelah terjadinya infeksi. Infeksi HIV akan menyebabkan penurunan dan melemahnya sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi penyakit dan dapat menyebabkan berkembangnya penyakit menjadi AIDS (Komisi Penanggulangan AIDS 2010).

Gejala penyakit AIDS adalah manifestasi rendahnya kadar limfosit T helper yang secara bertahap dirusak oleh HIV. Istilah AIDS dipergunakan untuk tahap-tahap infeksi HIV yang paling lanjut. Sebagian besar orang yang terkena HIV, bila tidak mendapat pengobatan, akan menunjukkan tanda-tanda AIDS dalam waktu 10-15 tahun dan dapat dihambat dengan pengobatan antiretroviral (WHO 2010).  AIDS diidentifikasi berdasarkan beberapa infeksi tertentu, yang dikelompokkan oleh WHO (2010) sebagai berikut :

1.      Tahap I, penyakit HIV tidak menunjukkan gejala apapun atau pembengkakan limfonodus.

2.      Tahap II, meliputi penurunan berat badan, infeksi mukokutaneus minor dan infeksi-infeksi saluran pernafasan bagian atas yang tak sembuh- sembuh.

3.      Tahap III, meliputi diare kronis yang tidak jelas penyebabnya yang berlangsung lebih dari satu bulan, demam persisten, kandidiasis oral (leukoplakia), infeksi bakteri yang parah, TBC paru-paru, dan inflamasi nekrosa mulut akut .

4.  Tahap IV, meliputi toksoplasmosis pada otak, kandidiasis pada saluran tenggorokan (esofagus), saluran pernafasan (trakea), batang saluran paru-paru (bronki) atau paru-paru dan Sarkoma Kaposi.

Beberapa orang yang mengalami gejala-gejala pada tahap III dikatakan menderita AIDS dan semua orang yang mengalami gejala-gejala pada tahap IV dikatakan menderita AIDS.

Banyak individu yang terinfeksi HIV tidak menunjukkan gejala apapun. Individu ini merasa sehat dan tampak sehat secara fisik. Namun individu ini sudah terinfeksi HIV dan akan menjadi pembawa dan penular HIV kepada orang lain. Kelompok individu tanpa gejala ini dibagi menjadi dua kelompok yaitu :

1.      Kelompok yang sudah terinfeksi HIV tetapi tanpa gejala dan tes darah negatif HIV. Pada tahap dini ini antibodi terhadap HIV belum terbentuk. Waktu antara masuknya HIV ke dalam peredaran darah dan terbentuknya antibodi terhadap HIV disebut window period yang memerlukan waktu antara 15 hari sampai 3 bulan.

2.      Kelompok yang sudah terinfeksi HIV tanpa gejala dan tes darah positif. Keadaan tanpa gejala ini dapat berjalan lama hingga 5 tahun atau lebih (Wartono et al. 1999).

Penularan HIV

Cara penularan HIV melalui beberapa cara, yaitu penularan melalui hubungan seksual yang tidak aman baik vaginal maupun anal dengan penderita HIV, transfusi darah yang terkontaminasi HIV, pemakaian jarum suntik, spoit, dan alat-alat tajam yang terkontaminasi HIV, penularan dari ibu penderita HIV ke anaknya pada saat kehamilan, proses melahirkan dan melalui ASI (Air Susu Ibu) (UNAIDS 2008).

Penularan melalui hubungan seksual yang tidak aman

Hubungan seksual secara tidak aman baik secara vagina maupun anal dengan penderita HIV merupakan cara yang paling umum terjadi meliputi 80-90% dari total kasus di dunia. Penularan lebih mudah terjadi bila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau peradangan jaringan seperti herpes genitalis, sifilis, gonorea, klamidia, dan trikomoniasis. Resiko seks anal lebih besar daripada resiko pada seks vagina dengan resiko yang lebih besar pada reseptif (penerima) daripada pada insertif (pemberi) (Notoatmodjo 2007).

Penularan dapat terjadi pada homoseksual maupun pada heteroseksual yang salah satunya mengidap HIV bila terjadi mikrolesi sehingga darah atau cairan dari pengidap HIV masuk ke darah pasangannya. Orang-orang yang sering berhubungan seksual dengan berganti-ganti partner merupakan grup dengan resiko tinggi terinfeksi HIV. Pola penyebaran HIV/AIDS melalui hubungan homoseksual terjadi di Amerika Serikat, Eropa Barat, New Zealand, dan beberapa negara Amerika Latin. Pola penyebaran HIV/AIDS melalui hubungan heteroseksual terjadi di negara Afrika daerah Sub-Sahara, Amerika Latin, dan Karibia (Wartono et al. 1999).

Kasus HIV/AIDS meningkat dengan pesat khususnya pada negara-negara di Afrika Sub-Sahara dari grup resiko tinggi ke populasi umum. Di banyak negara 60% penderita HIV baru terjadi pada kelompok umur 15 sampai 24 tahun. Faktor-faktor penyebabnya antara lain kurangnya informasi tentang HIV/AIDS, lemahnya posisi wanita dikarenakan rendahnya tingkat pendidikan, dan tingginya jumlah wanita di bawah umur yang bekerja di sektor seks komersial (World Bank 2002).

Penularan melalui jarum suntik dan transfusi darah

            Virus AIDS atau HIV terdapat dalam darah dan cairan tubuh seseorang yang telah tertular, walaupun orang tersebut belum menunjukkan keluhan atau gejala penyakit. HIV hanya dapat ditularkan bila terjadi kontak langsung dengan cairan tubuh atau darah penderita HIV positif. Dosis virus memegang peranan penting dalam penularan virus. Makin besar jumlah virus, makin besar kemungkinan terinfeksi. Jumlah virus yang banyak terdapat di darah, sperma, cairan vagina, cairan serviks, dan cairan otak (Notoatmodjo 2007). Diperkirakan 15,9 juta orang menggunakan obat-obatan dengan cara suntik dan dari jumlah ini 3 juta orang terinfeksi oleh HIV (Mathers et al. 2008).

Menurut  laporan UNAIDS tahun 2006, peningkatan Infected Drug User (IDU) yang terkait dengan infeksi HIV meningkat dari kurang dari 1% sebelum tahun 2000 menjadi 40% tahun 2008 (Tempalski dan McQuie 2008). Penularan utama HIV-AIDS melalui kontak seksual dengan pengidap HIV, berganti-ganti jarum suntik pada penyalahgunaan narkotika atau penerima transfusi darah. Pemakaian jarum suntik secara bergantian menyumbang 10% penularan infeksi HIV secara global. Pemakaian jarum suntik secara bergantian dan tidak steril  menyebabkan penularan hepatitis viral dan infeksi bakterial. Resiko meningkat karena pemakaian ulang jarum  suntik, penyuntikan yang terburu-buru, dan penyuntikan saat “sakaw” (Degenhardt et al. 2009). Selain itu resiko penularan meningkat karena pemakaian secara bergantian jarum atau spoit yang terkontaminasi (Arasteh et al. 2008)

Pemakaian jarum suntik yang tidak higienis dan pemakaian obat secara parenteral merupakan faktor resiko utama penularan HIV-AIDS (Rondinelli et al. 2009). Obat-obatan yang sering digunakan antara lain heroin, kokain (Zule&Bobashev 2009), amfetamin dan metamfetamin (Degenhardt et al. 2009).

Penularan perinatal

            Ibu hamil pengidap HIV akan menularkan HIV kepada bayinya selama hamil, saat melahirkan atau setelah melahirkan. Resiko penularan adalah 25-40% dan terdapat 0,1% dari total kasus seluruh dunia (Notoatmodjo 2007). Tanpa adanya intervensi apapun, sekitar 15% sampai 30% ibu dengan infeksi HIV akan menularkan infeksi selama masa kehamilan dan proses persalinan. Pemberian air susu ibu meningkatkan risiko penularan sekitar 10-15%. Risiko ini tergantung pada faktor- faktor klinis dan bervariasi tergantung dari pola dan lamanya masa menyusui (Komisi Pemberantasan AIDS 2010).

Pengendalian HIV/AIDS

HIV/AIDS adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan dan berjalan dengan kronis. Virus HIV mempunyai masa inkubasi dan infeksi yang lama antara 8 sampai 10 tahun (Liu et al. 2008). Seseorang pengidap HIV kemungkinan tidak menyadari bahwa dirinya membawa virus HIV dalam tubuhnya. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan angka harapan hidup bagi penderita HIV/AIDS antara lain tes HIV/AIDS secara imunologi, identifikasi awal virus HIV dalam tubuh, terapi untuk penyakit-penyakit oportunis, dan penggunaan Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) (Woldemichael et al. 2009).

Tes HIV dilakukan 3 bulan setelah individu merasa terinfeksi. Hal ini dikarenakan adanya window periode selama 3 sampai 12 minggu. Selama window periode individu yang terinfeksi HIV tidak memiliki antibodi yang dapat dideteksi oleh tes HIV dalam darahnya. Kendatipun demikian, seseorang mungkin sudah memiliki HIV dalam kadar tinggi dalam cairan tubuhnya seperti darah, cairan semen, cairan vagina, dan ASI. HIV dapat ditularkan ke orang lain selama window periode ini, walau tes HIV tidak menunjukkan bahwa individu tersebut tidak terinfeksi HIV (Komisi Penanggulangan AIDS 2010).

Individu yang terinfeksi HIV di berbagai negara mengalami stigma, dikucilkan, kekerasan, kehilangan pekerjaan. Hal-hal ini yang menyebabkan individu tersebut kesulitan untuk melakukan tes HIV secara dini, terapi penyakit oportunis, maupun pengobatan retroviral (Piot et al. 2009). Stigma kepada orang dengan HIV/AIDS (ODHA) berkaitan dengan rendahnya tingkat pendidikan dan pengetahuan akan pengobatan antiretroviral dan merahasiakan tentang status HIV (Rosenberg 2009). Pendidikan dan konseling merupakan strategi utama pencegahan menyebarnya penyakit menular seksual (Van Vranken 2007).

Sampai dengan 30 September 2010, secara kumulatif jumlah kasus AIDS yang dilaporkan di Indonesia sebanyak  22.726 kasus tersebar di 32 provinsi. Kasus tertinggi didominasi usia produktif yaitu usia 20-29 tahun (47,8%), diikuti kelompok umur 30-39 tahun (30,9%), dan kelompok umur 40-49 (9,1%). Dari jumlah itu, 4.250 kasus atau 18,7% diantaranya meninggal dunia. Sementara kasus terbanyak dilaporkan dari Provinsi DKI Jakarta, diikuti Jawa Barat, Jawa Timur, Papua, Bali, Kalimantan Barat, Jawa Tengah, Sulawesi Selatan, Sumatera Utara, dan Riau. Cara penularan terbanyak HIV/AIDS di Indonesia adalah melalui hubungan heteroseksual (51,3%), Injection Drug User atau Pengguna Narkoba Suntik/Penasun (39,6%), Lelaki Seks Lelaki (3,1%), dan perinatal atau dari ibu pengidap kepada bayinya (2,6%). Di Indonesia program pengendalian HIV/AIDS berada di bawah Sub Direktorat AIDS dan PMS, Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (Ditjen PP&PL) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Kemenkes 2010).

Salah satu upaya yang dilakukan Kemenkes adalah perawatan penderita HIV sejak tahun 2005. Sampai saat ini belum ada obat yang ampuh dan vaksin  untuk mencegah HIV/AIDS. Satu-satunya obat yang ada adalah Anti Retroviral Virus (ARV) yang berfungsi  untuk menekan perkembangan virus. Jumlah ODHA (Orang Dengan HIV/AIDS) sampai 30 September 2010 sebanyak 18.982 orang yang masih menerima ARV (60,3% dari yang pernah menerima ARV). Jumlah ODHA yang masih dalam pengobatan ARV tertinggi berasal dari DKI Jakarta (6.946), Jawa Barat (1.418), Jawa Timur (1.138), Bali (835), Papua (724), Jawa Tengah (562), Sumatera Utara (543), Kalimantan Barat (380), Kepulauan Riau (420), dan Sulawesi Selatan (347). Kematian ODHA menurun dari 46% pada tahun 2006 menjadi 18% pada tahun 2009 (Kemenkes 2010).

Upaya Pemerintah menanggulangi HIV/AIDS melalui sosialisasi tentang HIV dan AIDS, pelatihan konselor Adiksi bagi petugas kesehatan,pelatihan konseling-testing, dan surveilans terpadu (Kemenkes 2010), pengobatan dan perawatan yang ada terdiri dari sejumlah unsur yang berbeda, yang meliputi konseling dan tes mandiri (VCT), dukungan bagi pencegahan penularan HIV, konseling tindak lanjut, saran-saran mengenai makanan dan gizi, pengobatan IMS, pengelolaan efek nutrisi, pencegahan dan perawatan infeksi oportunistik (IOS), dan pemberian obat-obatan antiretroviral (Komisi Penanggulangan AIDS 2010). Selain itu penularan HIV secara seksual dapat dicegah dengan hubungan monogami (setia kepada pasangan) penggunaan alat kontrasepsi (kondom) secara konsisten dan benar penggunaan jarum suntik atau spoit baru yang sekali pakai atau jarum yang secara tepat disterilkan sebelum digunakan kembali, darah dan produk darah (untuk transfusi) telah melalui tes HIV dan standar standar keamanan darah (Komisi Pemberantasan AIDS 2010).

 Menurut Komisi Pemberantasan AIDS (2010), penularan HIV dari seorang ibu yang terinfeksi dapat terjadi selama masa kehamilan, selama proses persalinan atau setelah kelahiran melalui ASI. Tanpa adanya intervensi apapun, sekitar 15% sampai 30% ibu dengan infeksi HIV akan menularkan infeksi selama masa kehamilan dan proses persalinan. Pemberian air susu ibu meningkatkan risiko penularan sekitar 10-15%. Risiko ini tergantung pada faktor- faktor klinis dan bisa saja bervariasi tergantung dari pola dan lamanya masa menyusui. Penularan dari Ibu ke Anak dapat dikurangi dengan cara berikut:

1.   Pengobatan, pengobatan preventatif antiretroviral jangka pendek merupakan metode yang efektif dan layak untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke anak. Ketika dikombinasikan dengan dukungan dan konseling makanan bayi dan penggunaan metode pemberian makanan yang lebih aman, pengobatan ini dapat mengurangi risiko infeksi anak hingga setengahnya. Regimen ARV (Anti Retro Viral) khususnya didasarkan pada nevirapine atau zidovudine. Nevirapine diberikan dalam satu dosis kepada ibu saat proses persalinan, dan dalam satu dosis kepada anak dalam waktu 72 jam setelah kelahiran. Zidovudine diketahui dapat menurunkan risiko penularan ketika diberikan kepada ibu dalam enam bulan terakhir masa kehamilan, dan melalui infus selama proses persalinan, dan kepada sang bayi selama enam minggu setelah kelahiran. Bahkan bila zidovudine diberikan di saat akhir kehamilan, atau sekitar saat masa persalinan, risiko penularan dapat dikurangi menjadi separuhnya. Secara umum, efektivitas regimen obat-obatan akan hilang bila bayi terus terpapar pada HIV melalui pemberian air susu ibu. Obat-obatan antiretroviral hanya dipakai di bawah pengawasan medis.

2.   Operasi Caesar, operasi caesar merupakan prosedur pembedahan di mana bayi dilahirkan melalui sayatan pada dinding perut dan uterus ibunya. Dari jumlah bayi yang terinfeksi melalui penularan ibu ke anak, diyakini bahwa sekitar dua pertiga terinfeksi selama masa kehamilan dan sekitar saat persalinan. Proses persalinan melalui vagina dianggap lebih meningkatkan risiko penularan dari ibu ke anak, sementara operasi caesar telah menunjukkan kemungkinan terjadinya penurunan risiko. Kendatipun demikian, perlu dipertimbangkan juga faktor risiko yang dihadapi sang ibu.

3.   Menghindari pemberian ASI, risiko penularan dari HIV/AIDS ibu ke anak meningkat melalui susu (ASI). Walaupun ASI dianggap sebagai nutrisi yang terbaik bagi anak, bagi ibu penyandang HIV-positif, sangat dianjurkan untuk mengganti ASI dengan susu formula guna mengurangi risiko penularan terhadap anak. Namun demikian, ini hanya dianjurkan bila susu formula tersebut dapat memenuhi kebutuhan gizi anak, bila formula bayi itu dapat dibuat dalam kondisi yang higienis, dan bila biaya formula bayi itu terjangkau oleh keluarga.

Upaya pencegahan penularan HIV pada lingkungan pelayanan dan perawatan kesehatan menurut Komisi Pemberantasan AIDS (2010) adalah penerapan Kewaspadaan Universal (Universal Precaution) yang merupakan panduan mengenai pengendalian infeksi yang dikembangkan untuk melindungi para pekerja di bidang kesehatan dan para pasiennya sehingga dapat terhindar dari berbagai penyakit yang disebarkan melalui darah dan cairan tubuh tertentu. Kewaspadaan Universal meliputi:

·           Cara penanganan dan pembuangan barang-barang tajam seperti barang-barang yang dapat menimbulkan sayatan atau luka tusukan, termasuk jarum, jarum hipodermik, pisau bedah dan benda tajam lainnya, pisau, perangkat infus, gergaji, remukan/pecahan kaca, dan paku.

·           Mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah dilakukannya semua prosedur.

·           Menggunakan alat pelindung seperti sarung tangan, celemek, jubah, masker dan kacamata pelindung (goggles) saat harus bersentuhan langsung dengan darah dan cairan tubuh lainnya.

·           Melakukan desinfeksi instrumen kerja dan peralatan yang terkontaminasi.

·           Penanganan seprei kotor/bernoda secara tepat.

·           Selain itu, semua pekerja kesehatan harus berhati-hati dan waspada untuk mencegah terjadinya luka yang disebabkan oleh jarum, pisau bedah, dan instrumen atau peralatan yang tajam.

Sesuai dengan Kewaspadaan Universal, darah dan cairan tubuh lain dari semua orang harus dianggap telah terinfeksi dengan HIV, tanpa memandang apakah status orang tersebut baru diduga atau sudah diketahui status HIV-nya.

Pengobatan dengan obat antiretroviral (ATR)

Obat antiretroviral digunakan dalam pengobatan infeksi HIV. Obat-obatan ini bekerja melawan infeksi dengan cara memperlambat reproduksi HIV dalam tubuh.Dalam sel yang terinfeksi, HIV mereplikasi diri yang kemudian dapat menginfeksi sel-sel lain dalam tubuh yang masih sehat. Semakin banyak sel yang diinfeksi HIV, semakin besar dampak yang ditimbulkannya terhadap kekebalan tubuh (immunodeficiency). Obat-obatan antiretroviral memperlambat replikasi sel-sel, yang memperlambat penyebaran virus dalam tubuh, dengan mengganggu proses replikasi dengan berbagai cara yaitu :

·   Penghambat Nucleoside Reverse Transcriptase atau Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI), HIV memerlukan enzim yang disebut reverse transcriptase untuk mereplikasi diri. Obat-obatan jenis ini memperlambat kerja reverse transcriptase dengan cara mencegah proses pengembangbiakkan materi genetik virus tersebut.

·   Penghambat Non-Nucleoside Reverse Transcriptase atau Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI), Obat-obatan ini merusak replikasi HIV dengan mengikat enzim reverse transcriptase sehingga mencegah enzim ini tidak bekerja dan menghentikan produksi partikel virus baru dalam sel-sel yang terinfeksi.

·   Penghambat Protease atau Protease Inhibitor (PI), protease merupakan enzim yang diperlukan dalam replikasi HIV untuk membentuk partikel-partikel virus baru. Protease memecah protein dan enzim dalam sel-sel yang terinfeksi  yang kemudian menginfeksi sel yang lain. Penghambat protease mencegah pemecah-belahan protein dan memperlambat produksi partikel virus baru (Komisi Pemberantasan AIDS 2010).

Penggunaan ARV dalam kombinasi tiga atau lebih obat-obatan menunjukkan dapat menurunkan jumlah kematian dan penyakit yang terkait dengan AIDS. Kombinasi terapi antiretroviral dapat memperpanjang hidup orang penyandang HIV-positif, membuat penderita lebih sehat, dan hidup penderita lebih produktif dengan mengurangi viraemia (jumlah HIV dalam darah) dan meningkatkan jumlah sel-sel CD4+ (sel-sel darah putih yang penting bagi sistem kekebalan tubuh). Agar pengobatan antiretroviral dapat efektif untuk waktu yang lama, jenis obat-obatan antiretroviral yang berbeda perlu dikombinasikan atau disebut juga sebagai terapi kombinasi. Istilah Highly Active Anti-Retroviral Therapy (HAART) digunakan untuk menyebut kombinasi dari tiga atau lebih obat anti HIV (Komisi Pemberantasan AIDS 2010).

Bila hanya satu obat digunakan secara tunggal dalam beberapa waktu, perubahan dalam virus menjadikannya mampu mengembangkan resistensi terhadap obat tersebut. Obat tersebut akhirnya menjadi tidak efektif lagi dan virus mulai bereproduksi kembali dalam jumlah yang sama seperti sebelum dilakukan pengobatan. Bila dua atau lebih obat-obatan digunakan bersamaan, tingkat perkembangan resistensi dapat dikurangi secara substansial. Biasanya, kombinasi tersebut terdiri atas dua obat yang bekerja menghambat reverse transcriptase enzyme dan satu obat penghambat protease. Obat-obatan anti retroviral digunakan di bawah pengawasan medis (Komisi Penanggulangan AIDS 2010).